Almeno il 50% dei pazienti con depressione non entrano in remissione dopo diverse settimane di terapia antidepressiva. Per determinare le opzioni terapeutiche e i rispettivi equilibri rischio-beneficio è stata esaminata la letteratura utilizzando la metodologia standard Prescrire.

Studi clinici e studi epidemiologici mostrano che la depressione deve essere considerata farmaco-resistente solo dopo almeno 6 settimane di terapia.

Dopo aver valutato i sintomi restanti e il loro impatto sulla qualità della vita del paziente, dovrebbe essere fatta una ricerca per i fattori responsabili della persistenza della depressione, quali l'ambiente in cui è inserito il paziente, disturbi psichiatrici o somatici e l'assunzione di farmaci o dipendenza da essi.

L'aumento della dose di antidepressivo di prima linea si basa solo su prove deboli.
Gli studi che hanno confrontato la terapia continuata con l'antidepressivo rispetto al passaggio a un'altra classe farmacologica hanno dato risultati contrastanti.

Il cambiamento può portare beneficio ad alcuni pazienti, ma deve essere presa in considerazione l'emivita di eliminazione del farmaco interrotto per limitare il rischio di interazioni durante la transizione.

La combinazione di due antidepressivi aumenta soprattutto il rischio di effetti avversi, senza un tangibile beneficio clinico.

Due meta-analisi hanno indicato che l'aggiunta di un neurolettico cosiddetto atipico in corso di terapia antidepressiva porta a una remissione extra per 7-10 pazienti trattati, ma anche alla sospensione del trattamento a causa degli effetti negativi per l'8-9% dei casi.

I neurolettici più vecchi non sono stati adeguatamente valutati in questo contesto.
Studi comparativi hanno mostrato che il Litio ( Carbolithium ) può avere un certo effetto antidepressivo, ma non ci sono prove certe che l'aggiunta di Litio aumenti le possibilità di remissione. Il Litio ha un ristretto margine terapeutico e l'overdose può essere fatale; la concentrazione di Litio nel sangue deve quindi essere controllata.

L'aggiunta di un antiepilettico o di uno psicostimolante è più dannosa rispetto al beneficio che può apportare.

L'aggiunta di un ormone tiroideo, una benzodiazepina, Buspirone o Pindololo non hanno dimostrato alcun effetto antidepressivo.

Quattro studi, ciascuno dei quali ha coinvolto meno di 20 pazienti, hanno valutato l'efficacia della psicoterapia nei pazienti con depressione resistente al trattamento. Due di essi hanno fornito risultati positivi.

La terapia elettroconvulsiva è probabilmente efficace per alcuni pazienti con depressione refrattaria, ma necessita di anestesia generale e comporta il rischio di disturbi della memoria.
L'elettrostimolazione del nervo vagale non ha alcuna efficacia provata.
La stimolazione magnetica transcranica sembra avere una certa efficacia e pochi effetti collaterali, ma le sue modalità ottimali restano ancora da determinare.

In pratica, quando paziente e medico decidono di tentare una terapia di seconda linea per la depressione resistente al trattamento, gli effetti negativi devono essere presi in considerazione nella scelta del farmaco o dei farmaci.
Mantenere un buon rapporto di fiducia tra paziente e medico può essere più importante che tentare di ottenere una remissione ad ogni costo. ( Xagena_2011 )

Prescrire Int 2011; 20: 128-133

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